Berikut Contoh lembar informed concern yang digunakan dalam tahap pengumpulan data dalam penyusunan KTI (Karya Tulis Ilmiah)/TA/SKRIPSI:

INFORMED CONCENT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama   (inisial)            :

Umur                          :

Alamat                        :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang berjudul ” Gambaran Pengetahuan Pasien Mengenai Pemasangan Infus (terapi IV) di Ruang Penyakit Dalam RSU X Bandar Lampung Tahun 2010.

Saya menyatakan (bersedia/tidak bersedia *) diikutsertakan dalam penelitian ini

Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenaranya

KEBUMEN. (Tanggal)

Peneliti                                                                  Responden

( Nama Mahasiswa )                                              (Nama Responden)

                   NIM A01101558

(*) Coret yang tidak perlu