KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

Jl. Soekarno Hatta No. 1 Hajimena kebumen Telp. (0721) 783852

 

LEMBAR INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               :

Umur               :

Alamat            :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang berjudul ”Asuhan keperawatan pada

Hypertensi ......” saya menyatakan bersedia/tidak bersedia *) diikutsertakan dalam penelitian ini.

Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya.

KEBUMEN, juli 2013

            Peneliti,                                                                           Responden

Rika O                                                                           (…..................)           

   Nim 0000000                                      

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu